HMO супраць PPO: Веданне розніцы ў планах аховы здароўя

Кампанія

Выбар правільнага плана медыцынскага страхавання для вас і вашай сям'і з'яўляецца складанай задачай. З ростам кошту медыцынскага абслугоўвання можа быць складана ўраўнаважыць пошук даступнага плана і плана, які забяспечвае найлепшае лячэнне. Першы крок да прыняцця рашэння - зразумець, як працуе кожны план. У гэтым артыкуле мы параўноўваем два папулярныя тыпы планаў - HMO супраць PPO - і разглядаем асаблівасці кожнага з іх.

Што такое HMO?

АнHMO, што скарачаецца ад арганізацыі па падтрыманні здароўя, - гэта тып плана аховы здароўя, які звычайна выкарыстоўвае лекараў першаснай медыцынскай дапамогі (PCP), каб дапамагчы каардынаваць дапамогу пацыентаў. Яны выкарыстоўваюць сетку лекараў, бальніц і іншых медыцынскіх работнікаў. Калі вы выбіраеце план HMO, вы выбіраеце PCP з іх сеткі. Ваш PCP звычайна каардынуе вашыя неабходныя медыцынскія паслугі, забяспечваючы накіраванне на аналізы і наведванне сеткавых спецыялістаў, і звычайна атрымлівае справаздачы і вынікі аналізаў. Звычайна яны не ахопліваюць пазасеткавую дапамогу, за выключэннем надзвычайных сітуацый.

Што такое РРО?

PPO, што расшыфроўваецца як Preferred Provider Organisation, з'яўляецца адным з відаў плана аховы здароўя, які таксама мае сетку лекараў, бальніц і іншых медыцынскіх работнікаў; аднак яны прапануюць большую гнуткасць пры пошуку дапамогі. Яны сапраўды плацяць за догляд за некаторымі пазасеткавымі паслугамі аховы здароўя, але звычайна яны робяць гэта па больш нізкай стаўцы, і страхаваная асоба можа несці адказнасць за частку агульных выдаткаў. Звычайна вам не патрэбна накіраванне для звароту да спецыяліста.

HMO супраць PPO: У чым розніца?

У дадатак да адрозненняў у сетцы і па-за сеткай, звязаных з HMO і PPO, існуюць розныя асаблівасці, звязаныя з асобнымі медыцынскімі страхавымі кампаніямі. Далей параўноўваюцца некаторыя асаблівасці.

РРО маюць вялікія сеткі правайдэраў

І HMO, і PPO маюць сетку лекараў, бальніц і іншых медыцынскіх работнікаў. Калі вы карыстаецеся медыцынскімі правайдэрамі ў гэтай сетцы, вашы ўласныя выдаткі менш.

HMO звычайна патрабуюць, каб вы выбралі пастаўшчыка першаснай медыцынскай дапамогі з сеткавага каталога. Гэта часта з'яўляецца самым вялікім недахопам плана - у тым, што вы часта абмежаваныя колькасцю пастаўшчыкоў. Акрамя таго, вам звычайна трэба звярнуцца да PCP перад тым, як звярнуцца да спецыялістаў. Адно агульнае выключэнне з патрабаванняў накіравання - гінекалагічная / акушэрская дапамога. Для звароту да гэтых лекараў вам не патрэбна накіраванне, але яны ўсё роўна павінны знаходзіцца ў вашай сетцы.

У планах РРО менш абмежаванняў на сетку правайдэраў. У вас большая гнуткасць, і сеткі РРО звычайна большыя, чым HMO. Шмат хто не патрабуе ад вас выбару ўрача першаснай медыцынскай дапамогі, калі вы падпісваецеся на план, і яны плацяць за некаторыя пазасеткавы догляд , як правіла, з больш высокім узроўнем даплаты альбо сустрахавання. Звычайна існуюць ўзроўні правайдэраў, прычым узровень 1 - гэта вашы сеткавыя правайдэры, узровень 2 аплачваецца з меншай сумай (і з больш высокімі спажывецкімі выдаткамі), а ўзровень 3 - з найменшай стаўкай (і з самымі высокімі спажывецкімі выдаткамі).

HMO маюць меншыя выдаткі

Пры вызначэнні агульных выдаткаў на медыцынскую страхоўку неабходна ўключыць уласныя выдаткі. Сюды ўваходзяць прэміі, франшызы, састрахаванне і даплаты.

Прэміум

ДА прэмія гэта ўсталяваная сума, якую вы плаціце штомесяц, каб мець медыцынскую страхоўку незалежна ад таго, выкарыстоўваеце вы яе ў гэтым месяцы. Планы з нізкай прэміяй звычайна маюць больш высокія франшызы і наадварот. Калі ў вас ёсць медыцынская страхоўка ў працадаўцы, гэтая сума, верагодна, будзе знята з вашай зарплаты і выплачана страхавому агенту.

Прэміі HMO, як правіла, маюць больш нізкія ўнёскі, чым РРО, але розніца можа быць не істотнай.

Франшыза

Гадавыя франшызы - гэта колькі вам трэба выдаткаваць з кішэні на пакрытыя выдаткі на ахову здароўя, перш чым страхавая кампанія выплаціць прэтэнзіі. У вас могуць быць асобныя франшызы для медыцынскай часткі і часткі рэцэпту вашага плана. Франшызы могуць быць унесены ў адну частку плана - напрыклад, у шпіталізацыю альбо па рэцэптах, - якую трэба задаволіць, перш чым яны выплацяць якія-небудзь прэтэнзіі.

Як правіла, HMO маюць франшызы ніжэйшыя за іншыя тыпы планаў, у тым ліку РРО. У некаторых HMO няма франшызы.

Сустрахаванне

Сустрахаванне гэта працэнт выдаткаў на медыцынскае абслугоўванне, які вы нясеце за сябе пасля аплаты франшызы. Напрыклад, калі ў вас ёсць 20% страхавання і вы атрымліваеце рахунак лекара за 1000 долараў, вы нясеце адказнасць за 200 долараў, а астатняе аплаціць страхавая кампанія.

HMO звычайна не маюць сустраху.

Даплата

Даплата, альбо даплата , гэта ўсталяваная сума грошай, якую вы плаціце, калі звяртаецеся да ўрача альбо атрымліваеце рэцэпт; яна часта вар'іруецца ў залежнасці ад службы аховы здароўя. Напрыклад, пры наведванні ўрача першаснай медыцынскай дапамогі ваша даплата можа скласці 20 долараў; 40 долараў для спецыяліста; альбо 250 долараў за наведванне хуткай дапамогі. Даплаты па рэцэптах звычайна складаюцца на ўзроўні агульных і фірмовых прэпаратаў.

Звычайна HMO патрабуюць даплаты за непрафілактычную дапамогу, а РРО даплаты за большасць паслуг. Заўвага: Даплата не прымяняецца да гадавой франшызы.

Максімум з кішэні

Акрамя таго, вы павінны ведаць план максімум з кішэні . Калі вы дасягаеце гэтай сумы за адзін год, страхавая кампанія аплачвае пакрытыя паслугі на 100% на працягу астатняй часткі гэтага каляндарнага года.

Ва ўсіх таварных планах абмежаванні па кішэні. На 2020 год , ліміт па кішэні складае 8 150 долараў для фізічных асоб і 16 300 долараў для сем'яў.

Рэзюмэ: HMO супраць PPO
	HMO	РРО
Кошт	Прэміі ўлічваюцца на розных фактарах, напрыклад, дзе вы жывяце, узросце і ў вас ёсць сямейны план. Увогуле, прэміі HMO ніжэйшыя за іншыя планы (напрыклад, РРО), якія даюць вам вялікую гнуткасць. Акрамя таго, вы можаце плаціць менш за франшызы, даплаты і рэцэпты з HMO.	Прэміі PPO вышэй, чым HMO. Вы таксама звычайна плаціце больш за ўласныя выдаткі, такія як франшызы і даплаты.
Сетка	Вам трэба заставацца ў сеткавых правайдэрах для эканоміі сродкаў.	Вы можаце гнутка выходзіць за межы сеткі і па-ранейшаму пакрываць некаторыя выдаткі на ахову здароўя.
Рэфералы	Вам спатрэбіцца накіраванне, каб звярнуцца практычна да любога ўрача, які не з'яўляецца вашым урачом першаснай медыцынскай дапамогі.	Вам не патрэбныя рэкамендацыі для звароту да іншых лекараў / спецыялістаў.

І лепш, чым PPO ОПЗ?

Зыходзячы з гнуткасці РРО, многія людзі выбіраюць гэты тып плана. Сорак чатыры адсоткі супрацоўнікаў, якія зарэгістраваліся ў РРО, і 19% - у HMO, паведамляе Апытанне здароўя працадаўцаў 2019 года . Але лепш пытанне: які тып плана лепш для мяне? І РРО, і HMO маюць перавагі і недахопы. Лепшы для вас залежыць ад вас і патрэбаў вашай сям'і ў ахове здароўя.

Як правіла, HMO можа мець сэнс, калі найбольш важныя меншыя выдаткі, і вы не супраць выкарыстоўваць PCP для кіравання сыходам. Аднак спачатку варта азнаёміцца ​​з сеткавымі паслугамі плана, бо некаторыя з іх могуць быць абмежаваныя. PPO можа быць лепш, калі ў вас ужо ёсць урач ці медыцынская група, якую вы хочаце захаваць, але не ўваходзіць у вашу сетку плана.

Пытанні, якія трэба задаць пры разглядзе плана HMO, ўключаюць:

• Мае лекары ў сетцы HMO? Калі не, ці гатовы я змяніць пастаўшчыка?
• Які кошт штомесячных прэмій?
• Якія выдаткі на даплату?
• Як часта мы з сям'ёй ходзім да ўрача? Якімі будуць мае выдаткі ў звычайны год?
• Хто-небудзь з маёй сям'і мае сур'ёзныя захворванні альбо мае патрэбу ў шырокай медыцынскай дапамозе?
• Ці гатовы я атрымаць рэкамендацыі, калі, акрамя PCP, звяртаюся да ўрача?

Пытанні, якія трэба задаць пры разглядзе плана РРО, ўключаюць:

• Ці ўваходзяць мае лекары ў сетку плана? Калі няма, ці гатовы я плаціць больш высокі ўзровень сузастрахавання?
• Ці існуе франшыза за сыход за межы сеткі?
• Які кошт штомесячных прэмій?
• Колькі будзе каштаваць звычайны візіт лекара, зыходзячы з стаўкі сузастрахавання?
• Ці магу я ацаніць свае штогадовыя выдаткі?
• Ці ёсць у маёй сям'і хто-небудзь, хто мае медыцынскі стан, які лепш за ўсё абслугоўваецца медыцынскімі работнікамі па-за ўзроўнем 1, альбо мы не маглі зразумець, ці былі мы зарэгістраваны ў HMO?

Што даражэй: HMO супраць PPO?

Як правіла, ОМО маюць меншыя штомесячныя ўзносы, чым РРО, але розніца не заўсёды істотная. У наступнай табліцы прыводзіцца параўнанне сярэднямесячнай і гадавой прэмій па медыцынскім страхаванні, прапанаваным працадаўцам, у 2019 годзе, згодна з Апытанне аховы здароўя працадаўцаў Kaiser Permanente за 2019 год .

	HMO	РРО
Штомесячная прэмія (адзінкавая)	603 долары	640 долараў
Штомесячная прэмія (сямейная)	1725 долараў	1807 долараў
Гадавая прэмія (аднаразовая)	7 238 долараў	7675 долараў
Гадавая прэмія (сям'я)	20 697 долараў	21 683 долары

Табліца заснавана на сярэднім па краіне і не ўключае ў сябе ўклад вашага працадаўцы. Фактычны вылік вашай заработнай платы можа істотна адрознівацца для кожнага тыпу плана. Ваш аддзел кадраў можа даць вам лічбы на аснове прапанаваных планаў і ўзносаў кампаніі.

Як Medicare, так і большасць страхавых кампаній прапануюць як HMO, так і PPO. Калі вы бачыце нетрадыцыйнага лекара, праверце, ці ахоплівае гэты план гэтыя паслугі. Да нетрадыцыйных медыцынскіх работнікаў ставяцца мануальныя тэрапеўты, іголкатэрапеўты, рэфлексатэрапеўты і масажысты. Уважліва паглядзіце на выключэнні і падлічыце выдаткі на ахову здароўя на працягу тыповага года, каб дапамагчы вызначыць, што лепш для вас.

Гатовыя паступіць?

Калі ў вас няма страхоўкі ад працадаўцы, вы хочаце пачаць з healthcare.gov і паглядзіце, якія варыянты даступныя ў вашым рэгіёне, тлумачыць Мэт Вудлі, заснавальнік кампаніі creditinformative.com . Там вы можаце параўнаць варыянты, уключаючы планы HMO, PPO, EPO [арганізацыі, якія займаюцца эксклюзіўнымі правайдэрамі] і POS [пункт абслугоўвання]. Вам варта азнаёміцца ​​са звесткамі пра льготы па кожным плане і перакрыжаваць спасылкі на медыцынскія патрэбы вашай і вашай сям'і. Для тых, хто мае сеткі, вы можаце праверыць, ці ўваходзіць у спіс ваш асноўны ўрач, і ў адваротным выпадку выключыць гэты план, калі не хочаце мяняць урача.

Незалежна ад таго, які тып плана вы абралі, перад аплатай рэцэпта праверце SingleCare на мясцовыя цэны і купон. Калі вы выкарыстоўваеце SingleCare, вашы лекі могуць быць ніжэй, чым вы заплацілі б са страхоўкай .